Estructura multifuncional dels ganglis limfàtics humans

2024 Autora: Seth Attwood | [email protected]. Última modificació: 2023-12-16 16:00

L'estructura del sistema limfàtic humà fa temps que sembla un misteri. Se sabia que constava de vasos sanguinis grans i petits, com els vasos sanguinis i ganglis limfàtics.

La limfa circula per ells: un líquid blanquinós que conté un gran nombre de cèl·lules immunitàries. L'entrellaçat d'aquests vasos durant molt de temps va semblar caòtic als anatomistes. Això es deu en part a les dificultats per estudiar el sistema limfàtic: els seus vasos són prims, es taquen amb dificultat i no és fàcil traçar el seu camí des de la pell fins als òrgans interns.

Els autors d'aquest article són cirurgians en exercici: Cap del Departament de Malalties Quirúrgiques núm. 2 de l'Hospital que porta el seu nom. N. A. Semashko, professor E. V. Yautsevich i cap del departament, professor G. V. Chepelenko. Durant molts anys, observant pacients amb edema del sistema limfàtic a la clínica, van cridar l'atenció sobre el següent fenomen: l'edema sovint està separat del lloc de la lesió per una zona de teixits sans. Aquest fet, ben conegut per molts cirurgians, suggeria una estructura ordenada del sistema limfàtic. Van trigar uns quinze anys a provar la hipòtesi; en el procés d'investigació, es van revelar nous detalls en l'organització del sistema limfàtic. Va resultar que la pell i els òrgans interns d'una persona es "divideixen" en territoris especials des dels quals la limfa es recull en vasos limfàtics estrictament definits, i tot el sistema té una estructura ordenada, amb trets característics només d'ella.

La teoria de l'estructura ordenada del sistema limfàtic va permetre immediatament obtenir resultats pràctics. Ja avui, al nostre país ia l'estranger, s'utilitza activament en la planificació de la cirurgia plàstica i la cirurgia per allargar les extremitats, en el tractament de l'edema limfàtic.

Doctors en Ciències Mèdiques E. LUTSEVICH i G. CHEPELENKO.

Doble aparell circulatori

El sistema limfàtic té un paper principal en la immunitat: està dissenyat per protegir el cos de bacteris, virus i molècules estranyes. És la contrapartida del sistema circulatori, que té vasos grans i petits que passen per sota de la pell i els ganglis limfàtics. Al llarg d'ells es mou un líquid limfàtic transparent i blanquinós, format per grans molècules de proteïnes i limfòcits: cèl·lules immunitàries.

El primer a descriure el sistema limfàtic va ser el metge italià Gaspar Azelius l'any 1622. Va observar ratlles blanques al mesenteri de l'intestí durant l'operació d'un gos alimentat. Al principi els va confondre amb nervis, però després va danyar accidentalment una de les ratlles i d'ella va sortir un líquid blanc semblant a la llet. Azelius es va adonar que havia obert canals desconeguts pels anatomistes. Va descriure el seu descobriment en una famosa obra publicada després de la seva mort pels seus estudiants. El seu reconeixement també va ser pòstum: ja en els nostres temps, la Societat Internacional de Limfologia va establir una medalla d'or al seu nom pel seu treball en l'estudi del sistema limfàtic. Azelius va descriure l'aspecte i els vasos del sistema limfàtic, però va creure erròniament que anaven al fetge, on el seu contingut s'abocava als vasos sanguinis. Va il·lustrar la seva obra amb gravats en color ben fets, els primers de la literatura científica.

Més tard, el 1653, el professor de la Universitat d'Uppsala a Suècia, Olaus Rudbeck, va ampliar el concepte dels vasos limfàtics com a elements importants del cos. Al mateix temps, va escriure com de difícil és trobar vasos blanquinosos al teixit adipós groguenc: amb puncions lleugeres, generalment desapareixen del camp de visió. Aquesta observació continua vigent fins als nostres dies.

Més tard, els anatomistes van intentar estudiar el sistema limfàtic amb diversos colorants: s'injectava mercuri, tinta, cera amb una agulla al teixit. Els colorants es van absorbir en petits vasos limfàtics subcutani i van seguir el camí de la limfa fins als ganglis fora dels òrgans estudiats. En aquest cas, els vasos limfàtics es van fer visibles sobre el fons del greix subcutani. El primer que es va veure amb aquest mètode va ser l'entrellaçat caòtic de molts vasos, les connexions entre ells, el desordre dels fluxos limfàtics de qualsevol òrgan i teixit. Durant molt de temps, el dogma del trastorn en l'estructura del sistema limfàtic va prevaler en medicina. El mètode d'estudi no ha canviat durant gairebé tres segles.

A principis dels anys setanta del segle XX, es va intentar considerar els enllaços individuals de les rutes de transport del sistema limfàtic. L'acadèmic de l'Acadèmia Russa de Ciències Mèdiques V. V. Kupriyanov va proposar la tinció amb nitrat de plata. Amb la seva ajuda, va ser possible veure vàlvules a la xarxa limfàtica capil·lar. Els científics han suggerit que les vàlvules poden canviar la direcció del moviment de la limfa. Malauradament, el mètode va permetre veure només la part inicial dels vasos -directament sota la pell- i no va permetre rastrejar la seva estructura en capes més profundes de teixits.

Els nous mètodes, com ara un microscopi d'escaneig, motlles d'una estructura que utilitza plàstics solidificats i la histoquímica, no van aclarir la solució al problema. Tots ells van permetre veure només l'inici de les vies limfàtiques, i els grans vasos en les profunditats d'òrgans i teixits van quedar darrere de les escenes. No obstant això, vam aconseguir esbrinar alguns detalls.

El fisiòleg alemany Wenzel-Hora, utilitzant radiografia i un microscopi d'escaneig, va trobar que un sistema de túbuls amb vàlvules de la pell s'agrupa en una xarxa que flueix en un gran vas de sortida, que penetra el teixit entre 1 i 6 centímetres de profunditat i flueix en un. dels vasos col·lectors al teixit gras subcutani. Els vasos col·lectors s'eleven des dels dits de les mans i dels peus fins als ganglis limfàtics de l'engonal i les regions axil·lars. Imagineu el sistema de fontaneria d'un edifici de diverses plantes: les canonades d'aigua de cada apartament es recullen en una canonada més gran que va des de la casa fins al subministrament d'aigua principal de la ciutat; una cosa semblant passa quan la limfa flueix. Tanmateix, encara més aquest esquema no va aconseguir ampliar la comprensió de l'estructura del sistema limfàtic. Es necessitava un mètode de recerca fonamentalment nou.

A poc a poc, l'interès per l'estudi del sistema limfàtic va disminuir: a la literatura mundial per cada 500 articles científics dedicats a l'estudi del sistema circulatori, hi havia un treball sobre l'estudi del sistema limfàtic. Els investigadors es van precipitar a altres àrees de la limfologia: immunologia, histologia. S'ha demostrat el paper essencial del sistema limfàtic en els processos immunitaris. Per una sèrie de treballs en aquest àmbit, es van atorgar premis Nobel. Tanmateix, l'estructura del sistema limfàtic encara era un misteri per als anatomistes.

Edema misteriós

Després d'haver estat involucrats en observacions clíniques durant molts anys, vam cridar l'atenció sobre un fet interessant. Quan els vasos limfàtics estan danyats, l'edema sovint es desenvolupa a una gran distància del lloc de la lesió i un teixit completament sa es troba entre el lloc de la lesió i l'edema. Per exemple, si el paquet limfàtic sota l'espatlla està danyat, la inflor pot agafar la mà i l'avantbraç i l'espatlla al lloc de la lesió semblen completament sans. Una imatge completament diferent amb danys als vasos sanguinis. Quan es pren sang d'una vena i s'embenen les venes de l'avantbraç, les venes de sota de l'embenat es desborden de sang. Quan una vena està danyada, es desenvolupa un edema, que sempre arriba al nivell de lesió.

Si els vasos limfàtics estan danyats, l'edema no arriba al nivell de lesió en 15-20 centímetres, l'edema asimètric es produeix quan augmenta una vora o superfície de l'extremitat i la resta de teixits semblen completament sans. Per entendre què passa en aquest cas, es va injectar un agent de contrast a diferents grups de vasos limfàtics d'una extremitat i es va trobar que un grup d'ells conté vasos intactes: passen la limfa i els teixits semblen sans. Al mateix temps, l'altre grup està danyat i el flux de la limfa es dificulta o s'atura, es produeix una mena d'esgotament del canal limfàtic: en aquest lloc es desenvolupa un edema. S'ha acumulat material ampli sobre l'estudi d'aquest edema limitat, s'han publicat articles en revistes nacionals i estrangeres. El resultat d'aquest treball va ser la hipòtesi que el sistema limfàtic té una organització ordenada.

Vam suposar que la pell es divideix en zones no visibles per l'ull: subsegments. De cada subsegment, els vasos limfàtics més petits recullen la limfa al vas de sortida, que després flueix a un vas guia més gran, que va en un grup d'aquests vasos fins a un gangli limfàtic estrictament definit. En el transcurs del moviment, es produeix constantment una redistribució de la limfa.

En altres paraules, tots els elements del llit limfàtic es poden dividir en tres tipus: orientar la sortida lliure de la limfa a la pell (petits capil·lars i vasos amb vàlvules), després els vasos de desviació que recullen la limfa de grans àrees de la pell i transporten al teixit subcutani, i finalment distribuint grans vasos als ganglis limfàtics. En aquest cas, la pell es divideix en àrees limitades: subsegments dels quals petits capil·lars recullen la limfa. Cada subsegment està connectat pel flux limfàtic amb un vas de descàrrega estrictament definit. Els subsegments adjacents poden estar "subordinats" a vaixells grans completament diferents.

La pell és, per tant, un mosaic de diferents zones. La tècnica obsoleta utilitzada pels anatomistes no va poder aclarir la imatge. Una tècnica metodològica especial podria confirmar aquesta hipòtesi. Es va decidir fer estudis dels vasos limfàtics en el trauma: els colorants no s'injectaven a la pell, sinó als grans vasos grans. El colorant es va transportar amb el flux limfàtic fins al lloc de la lesió, on el flux limfàtic es va interrompre. Aleshores, amb el flux invers de la limfa, el colorant va entrar als vasos més petits i va tenyir els subsegments, que realment eren mosaic a la pell.

Aquest mètode s'ha anomenat reconstrucció retrògrada del sistema limfàtic. Va permetre investigar tots els enllaços en el moviment de la limfa des dels vasos més petits de la pell fins als grans vasos. Així es va poder determinar els límits dels territoris a la pell, subordinats a un o altre vas limfàtic que passava pel greix subcutani. També es van identificar els punts d'origen dels vasos, la mida de les zones subordinades a ells, el nombre d'aquestes zones que flueixen als grups de grans vasos limfàtics.

Del caos a l'ordre

La reconstrucció de les zones limfàtiques de la pell va permetre recrear la imatge espacial dels grups de vasos segrestadors de diverses zones veïnes. Va resultar que els vasos més petits, els capil·lars, recullen la limfa d'àmplies àrees, i després, com els rierols, flueixen a conductes més grans. En aquests vasos més grans hi ha vàlvules que orienten el flux limfàtic en una direcció estrictament definida: cap a determinats vasos distribuïdors, que ja porten la limfa als ganglis limfàtics. Múltiples capil·lars es combinen en un grup i tenen un drenatge en un recipient de sortida, que desemboca en un vas gran entre dos punts de la seva ramificació. Depenent de la longitud d'aquest vas, es determina la zona (segment) limfàtica subordinada a aquest vas; si la seva longitud fins al punt de bifurcació és gran, la zona subordinada és gran, si els punts de bifurcació estan a prop els uns dels altres, el limfàtic. la zona és petita.

Cada vas de sortida és el centre de l'àrea de drenatge de la pell que mesura entre 1,5 i 3,5 centímetres. Aquest lloc s'ha anomenat subsegment. L'àrea més àmplia que subministra limfa a un gran vas limfàtic s'ha anomenat segment. El nombre de segments limfàtics, per exemple a la part inferior de la cama, pot variar d'una persona a una altra.(No obstant això, el principi general de l'estructura del sistema limfàtic és el mateix per a tothom.) Per exemple, a la part inferior de la cama normalment hi ha 1-4 segments limfàtics, a la meitat superior, de 2-4 a 10. - 12. A la cuixa, el nombre de segments limfàtics és de 12-19, a l'avantbraç - 10-15.

El segment limfàtic sol ser allargat al llarg d'un gran vas col·lector que s'estén per sota. La seva amplada no supera els 2-3 subsegments i la seva longitud és de 8-10 grups de subsegments. Al mateix temps, s'hi "insereixen" diversos subsegments especials, des dels quals la limfa flueix immediatament als vasos més profunds. La naturalesa ha previst la possibilitat d'acumulació de limfa en cas de lesió, i llavors aquests subsegments juguen el paper de canal de descàrrega: no permeten el desbordament de les vies limfàtiques.

L'anatomista alemany Kubik també va descriure vasos de descàrrega únic que recullen la limfa d'una àrea específica de la pell i tenen una sortida cap a les capes profundes de la pell. Aquest fenomen es pot demostrar amb un exemple pràctic senzill -si una persona dorm amb un braç doblegat sota el cap, els vasos limfàtics del braç es desborden, però no es produeix inflor-, precisament perquè la limfa es descarrega a través dels subsegments "inserits".

Així, la pell (com altres teixits i òrgans interns) es divideix en determinats territoris, des dels quals el flux limfàtic es dirigeix primer als capil·lars, després al vas de descàrrega, i aquest últim, combinant-se a partir de diversos subsegments, flueix a grans vasos limfàtics. que dirigeixen la limfa als ganglis… La pell és com un mosaic d'aquests territoris de diferents mides. La limfa no travessa les fronteres dels territoris amb normalitat, només en el cas de lesions, quan els vasos es desborden i part del líquid es filtra per les seves parets. La limfa al llarg de tota la longitud fins als grans vasos no es barreja, encara que els vasos de desviació es creuen en el greix subcutani. Però la creu dels vaixells és imaginària: es produeix en diferents plans. La limfa només es barreja en grans vasos.

Els grans vasos del greix subcutani són una unió de canals de 40-50 centímetres de llarg. Es troben a diferents profunditats de la superfície de la pell. Segons l'encertada expressió del radiòleg txec K. Bend, juntament amb els capil·lars limfàtics de la pell, formen una xarxa interconnectada que s'assembla a una triple "mitja". Tanmateix, cada capa de la "mitja" està estrictament ordenada, connectada amb les altres mitjançant connexions ordenades en lloc de caòtiques i dirigeix el flux de la limfa cap amunt.

En aquests fluxos, la limfa dels diferents segments ja es barreja, ja que tenen moltes ramificacions i interseccions. Aquest fenomen es pot comparar amb la barreja de les aigües dels afluents d'un gran riu -abans fluïen per separat, recollint l'aigua de rierols més petits, i en el seu llit les aigües es barrejaven perquè després poguessin dispersar-se per diferents branques en direcció a les seves destinacions: els ganglis limfàtics.

Resultats pràctics

La teoria segmentària de l'estructura del sistema limfàtic permet fer una nova mirada al tractament d'algunes malalties quirúrgiques i proposar nous mètodes d'intervenció quirúrgica. Per exemple, a les cirurgies plàstiques, normalment es fan marques per al pas dels vasos sanguinis a la pell. Té sentit marcar els vasos limfàtics i després fer incisions a la pell al llarg dels límits dels territoris segmentaris; en aquest cas, la curació és més fàcil, es conserva l'estructura fina dels conductes limfàtics. La identificació dels segments de pell es fa mitjançant microscòpia de fluorescència, injectant agents de contrast especials. Ara operacions d'aquest tipus ja es fan a l'estranger i al nostre país i estan donant bons resultats. Així ho va demostrar el Simposi Internacional sobre Noves Direccions en Limfologia i Cirurgia Vascular de l'Institut de Cirurgia. A. V. Vixnevski.

A més, per a malalties del sistema limfàtic, per exemple, amb edema crònic, es recomana fer un massatge especial, tenint en compte la ubicació dels segments lesionats. El massatge permet "empènyer" la limfa estancada pels conductes. Al mateix temps, s'activen els mateixos subsegments d'inserció que tenen una sortida directa de la limfa als vasos profunds: permeten "abocar" l'excés de líquid. Aquest massatge s'utilitza àmpliament a Alemanya i està substituint amb èxit els mètodes quirúrgics en el tractament de l'edema crònic. També s'ensenya al pacient l'automassatge.

També s'han ampliat les possibilitats dels mètodes microquirúrgics en el tractament de trastorns del sistema limfàtic. En cas de lesions, pot haver-hi trastorns vasculars no només a la part visible, sinó també al llarg d'altres vasos limfàtics de diferents nivells. Teoria segmentària

l'estructura del sistema limfàtic permet predir el moviment de l'edema des del lloc de la lesió a altres zones. Coneixent l'estructura del llit limfàtic de l'extremitat lesionada, es pot predir l'aparició d'edema en una àrea determinada i prendre mesures per endavant: prescriure tractament antiinflamatori o cirurgia "preventiva". Per exemple, en algunes clíniques d'Alemanya, mentre extirpen les glàndules mamàries de les dones, realitzen simultàniament una cirurgia preventiva a l'avantbraç o l'espatlla per evitar la inflor en aquesta zona.

El coneixement de l'estructura segmentària del sistema limfàtic també és necessari en les operacions d'allargament de les extremitats. En el cas de defectes en el desenvolupament del teixit ossi, la cama o el braç d'una persona es poden escurçar de 10 a 20 centímetres. Al mateix temps, sovint es desenvolupa un edema persistent del tracte limfàtic a la zona de violació. Quan l'os s'allarga amb l'ajuda de l'operació, cal tenir en compte la ubicació dels segments limfàtics a la zona d'operació; l'operació s'ha de fer fora del segment afectat, en cas contrari empitjorarà la malaltia. En alguns casos, és possible aconsellar l'eliminació preliminar de l'edema limfàtic i després una cirurgia al teixit ossi. Els desenvolupaments en aquesta direcció es duen a terme intensament al Departament de Malalties Quirúrgiques del Segon Institut Mèdic Estomatològic de Moscou que porta el nom de N. A. Semashko.

Actualment, la base per al tractament i la prevenció de malalties del sistema limfàtic, no només al nostre país, sinó també a l'estranger, és la teoria de l'estructura segmentària. Proporciona una clau per desxifrar molts símptomes clínics en malalties del sistema limfàtic, l'estructura més important de la immunitat del cos humà.